ネット予約|岡山市中区の歯医者 山本歯科クリニック

〒703-8256
岡山県岡山市中区浜355

ネット予約
  • HOME
  • ネット予約

    ネット予約の内容入力

    初診の方のみネット予約可能です。再診の方はお電話ください。 山本歯科クリニックでは患者さんのご要望にお応えするため予約制となっています。
    歯科治療に関してのご相談がございましたらお気軽にお問い合わせください。

    診療予約は2日後以降の日付をご指定下さい。
    急患の場合は、お電話にてお問い合わせ頂けますよう、よろしくお願い致します。

    TEL: 086-273-4212


    この予約フォームで希望日を頂き、電話でこちらから確認と調整を行います。 必ず連絡の取れる電話番号をご記入下さい。
    ※は必須入力です。必ず入力してください。

    お名前(漢字)
    姓 
    名 
    お名前(かな)
    せい 
    めい 
    性別
    男性女性
    年齢
    メールアドレス

    確認のためもう一度入力してください。

    ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
    @yamamoto-dc.info
    電話番号
    FAX番号
    来院希望日時1

    例) ○月○日○時○
    来院希望日時2

    例) ○月○日○時○
    来院希望日時3

    例) ○月○日○時○
    来院目的
    治療相談(カウンセリング)検査・検診クリーニング
    一般診療
    むし歯の治療をしたい歯が欠けた詰め物が外れた口臭が気になる歯茎から血が出る歯周病が気になる
    一般診療
    歯を白くしたい歯ぐきをきれいにしたい歯並びをきれいにしたい詰め物・被せ物を白くしたいセカンド・オピニオンを受けたい
    アレルギー
    ないある
    治療に際しての希望
    必要最低限の治療悪いところ全部治したい相談して決める
    備考欄

    入力していただいた個人情報は、法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。